一、大纲要求：    

  检验应考人员对典型事故案例的报告、调查、取证、分析、性质认定、责任划分与处理、

整改措施与总结的熟悉程度。     

二、重点、难点：      

1、掌握典型安全生产事故的调查、分析和处理方法；     

2、掌握事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识。    

三、内容讲解：    

案例27   某轮搁浅沉没事故    

某年某月某日21：30时许，某省某集团有限公司所有、某县海运公司经营的某轮，在该县港

海域搁浅沉没，船上12名船员，1人获救，9人死亡，2人下落不明，直接经济损失约270

多万元。    

一、事故情况及经过    

1．某轮船舶概况    

该船舶总长71 m，型宽11 m，型深3. 55 m，总吨776 t，净吨435 t，载重1200t，钢质货

船，横骨架式结构，l货舱，限5级风以下航行。救生设备：某型气胀式救生筏2只。某轮原

是一艘1 000t级长江非动力驳船，后改建为自航货船，再后来改建成集装箱舱船，再又改装

为通舱散货船。    

2救生筏概况    

某轮所配两只救生筏，由某救生设备厂制造，为单浮胎渔用简易筏(目前该型式救生筏已为淘

汰产品)，该救生筏使用说明书中注明：可供海洋捕捞的渔业船舶作救生配备之用。据该厂介

绍，该型式救生筏只能用于近海渔业捕捞船，绝对不能用于其他船上。    

某轮所配两只救生筏最后一次打开检验日期是某年某月某日，由某市气胀式救生筏检修站检

验。    

 3.事故发生时的自然条件    

 (1) 某气象台天气预报：事故前一天有雨，东转东南风6级，下午转北转东北风6～7级逐

渐增强到7—8级，中到大浪转巨浪。当日有雨，北到西北风7～8级，次日转6—7级，巨浪

转大浪。    

  (2)该县气象局合德地区测站(离海港约20 km)天气实况记录(地面气象观测资料)：事故前

一天23：40时至当日20：00时，阴有雨，雨量中等，降水量27．7 mm，最低温度5．4℃，

东到东南风4级，最大8级；当日20：00时至次日15：30，降水量8．3 mm，最低温度4．1℃，

东南风3级，下午转西北风4级，最大8级(注：沿海风力比内陆风力一般大1—2级)。    

    (3)据在事故现场的救援轮提供：当日晚东南风8—9级，阵风10级，海浪很大(估计大

到巨浪)。    

(4)潮汐情况。事故前一天，高潮是18：16，潮高215 cm。当日：高潮时为06：19／19：14，

潮高224 cm／228 cm；低潮时为13：51时，潮高61 cm。    

 (5)港口航道、航标：该港位于某省沿海中部，某河入海处，是一个典型的淤泥质海岸上的

河口港，河口有一定范围较大的拦门沙，是影响进出港船舶航行安全的主要因素。该港口入

海航道长约8. 1海里，其中拦门沙段航道较浅，海图水深不足1 m，最浅段东西长约1海里，

千吨级船舶进出港需要乘高潮。此外，拦门沙航道水深情况因风流影响而变化较大。    

该港原设有浮标5座(1号浮至5号浮)。事故发生时，5座浮标中仅存1号浮和4号浮，均已

不发光，2号浮、3号浮和5号浮已漂失。    

4．事故经过    

某轮事故前2日约24：00时载755t煤从某港返回当地港，吃水前2．6m、后2. 7 m，未封

舱(货舱敞开)，航速5—6kn，船上共有船员12人。    

前一天傍晚，“某轮趁当晚高潮进该港过程中，因船舶转向稍晚而在3号浮附近搁浅，未能

进港，退回1号浮抛锚。夜里，海上风浪增大，船有摇晃。    当日03：30，该传输线再次进港。当时海面风雨交加，东南风，风力6~7级，涨潮南流。该

轮在进港过程中，因受风流影响，航速很慢，船舶操作困难，渐向北偏，后被风浪推向浅滩，

在接近3号浮位置处搁浅，抛右锚。    

06：25，该轮告公司，船已搁浅，请求公司派一空船来拖一下。    

07：30，该传输线受风流(高潮后转北流)影响，向北走锚，又抛左锚，全车顶风，右舵，仍

无法控制住船位，船仍向北移动。之前，船员曾试图封舱，但因风浪大未成功。    

07：40，船被风浪推至2号浮位置。    

08：00，该轮发生强烈摇摆，大浪撞击飞进煤舱左侧。    

08：20，该轮被风浪推至1号浮附近。    

08：45，某轮左舷梯被浪打掉。    

10：00时，风浪加大，某轮煤舱进水增多，船发生左倾。船长要求公司派渔船前往救援接人。

公司接报后，派人在港内联系过多条渔船，都因风大浪急，无法前往救援。在港海轮受潮水

限制也无法出港救援。    

12：30时，某轮再次向公司报告：请公司速派渔轮接人。    

从15：00至16：00，某轮继续向左舷倾斜，货舱里积水很多，船长命船员将两只救生筏抬至

驾驶台右侧二层甲板。    

17：30，看见救援轮出来，某轮开始起锚。当左锚离底后起右锚，锚机停电。随后，主机、

辅机又相继停止工作(后清洗油道，主机又恢复了正常)，船长即命启用应急发电机照明。    

17：45，救援轮抵达某轮附近，但因风浪太大，加之水深不够，多次试图接近该轮均未成功，

只好在离某轮l海里左右处抛锚。看见救援轮无法接近，又无渔船前来，某轮船长向公司要

求登筏弃船。    

21：00，  某轮船体向左倾斜严重，船长担心船舶突然倾覆，于是决定打开救生筏，登筏。    

21：10，某轮船长再一次向公司要求离船。此时，某轮船员已在大副带领下分成两组，每组6

人从右舷主甲板上开始分别登筏，船长刘某和水手王某最后登筏。当王某两手扒在船旁，脚

已够到筏时，听到筏上有人喊“筏漏气了”，王某立即爬回船上，接着看见筏很快沉下去，

听见另一只筏上也有人喊漏气，看见筏也往下沉，并听到有人叫救命。两只筏沉时，扣在船

上的绳子均未断。    

21：30左右，某轮由于货舱大量进水而沉没。    

21：40左右，王某向救援轮报告：“他们都登筏了，筏漏气，他们都落水了，船上就剩我1

人。”王某通报情况后，发现船舷也上水了，于是设法进入海图室，等待救助。    

22：30左右，王某发现西边偏北方向的岸边有两颗红光降落伞，立即将情况报告了救援轮。

救援轮接报后，将情况报告了公司。公司立即指示巡逻队赶往某电厂煤炭场方向查找，一直

寻找到天亮，因雨夜、浪大、滩广，没有发现救生筏和落水人员。    

24：00左右，王某最后一次与救援轮通话称：“我现在海图室里，请你们快想办法救我，高

频快没电了”。    

7 日 06：20，某号轮出海救助王某，07：00，将王某救下。    

5．事故损失情况    

某轮搁浅沉没事故造成某轮船舶沉没、货物全损，11名船员遇难(9人死亡，2人下落不明)，

直接经济损失(不含搜寻救助费用)人民币272. 8892万元。    

6．救助经过    

事故当日06：25，船运公司接到某轮搁浅请求派船救助的报告。14：20，该港务局和公司领

导研究决定设法让救援轮即刻靠泊卸煤载出海救助，派有经验的船长支援救援轮船长工作，

配足营救物资。16：50，救援轮在码头减载后出海救援。17：45，救援轮抵达某轮附近，但

因风浪太大，加之水深不够，多次试图接近该轮均未成功，于19：00在离某轮1海里左右处

抛锚。21：40左右，救援轮接到王某报告“他们都登筏了，筏漏气，他们都落水了，船上就

剩我1人”，立即向某轮靠拢。23：20，救援轮靠近某轮，两船相距很近，因水浅无法再靠近，救援轮3次发射抛绳器，但终因风浪大，加之视线不清，未找到某轮上，随后救援轮又

将船上的一只救生筏放入水中，并在现场搜寻。    

某轮遇险后，各级领导及有关部门非常重视，迅速展开对遇险船员的搜寻救助工作。本次救

助共历时7天，动用飞机2架次、海船9艘186个航次、渔轮25艘6340人次。使1名船员

获救，并搜寻到9具尸体和船舶证书。    

二、事故原因分析    

1．船舶始终未封舱是导致某轮沉没的直接原因    

某轮平时就存在着航行经常不按规定封舱的情况。此次事故发生前，某轮从某港开航时又未

按规定进行封舱。航行途中，船长从天气预报中得知将有大风浪，也没有安排船员封舱。特

别是在事故前一日晚，该轮高潮进港未果，必将在海上遭遇中雨和大风事故。当日早晨，该

轮进港过程中遭遇大风浪时，船长叫船员封舱，但此时因风浪太大，封舱已不可能。某轮未

封货舱，货舱口在大风浪和雨水中始终敞开，造成海水和雨水毫无阻挡进人货舱，致使船舶

丧失浮力，直接导致了船舶左倾并最终沉没。    

    2．救生筏存在严重缺陷及弃船登筏时机不当是造成某轮船员遇难的直接原因    

(1)某救生设备厂自开始生产该型救生筏至今，一直未取得该救生筏《船用产品型式认可证

书》，实际上不具备生产该型式救生筏资格。某轮配备该型式救生筏，不符合ZC规范要求。    

(2)而某气胀式救生筏检修站主要从事海洋捕捞渔船气胀式救生筏的检修，没有取得中华人民

共和国船舶检验局认可证书，不具备为沿海货物运输船舶配备的救生筏进行检验的资格，但

该救生筏检验站却对某轮救生筏进行了检验，并且签发了标有“本站经中华人民共和国船舶

检验局认可字样”的《气胀救生筏检修证明》。该检修证明与ZC认可的证书格式完全相同，

使船舶检验和船舶安检人员在不熟知该站是否具有检验资质情况下，无法辨认其有效性。    

由于船舶配备的救生筏属渔用简易救生筏，不符合规范要求，存在严重缺陷，船员登筏后即

产生漏气，直接导致11名船员落水遇难。    

另外，某轮遭遇风浪特别是船舶左倾后，船员情绪不稳定，心理恐慌，船长对遇险形势判断

失误，认为船舶会迅速倾覆，所以选择了黑夜、风大浪急时登筏弃船，弃船时机选择不当。   

3.天气海况恶劣是造成某轮沉没及船员遇难的客观原因。   

事故发生当天的天气海况为：中雨，风力7～8级，阵风10级，大浪到巨浪，最低气温4.1 C°。

恶劣的天气海况致某轮当日早晨第二次进港过程中操纵困难，航速降低，船舶难以控制，导

致再次搁浅。此后，尽管船舶抛锚开船抵抗风浪，但长时间遭遇的狂风巨浪已严重超过某轮

的抗风能力，使该轮在风浪作用下走锚，甲板上浪、货舱大量进水，船舶倾斜，最终导致沉

没。   

恶劣的天气海况使许多救助措施无法实施，直接导致救助成效不大。由于当天风大浪急、黑

夜、天气寒冷、水温低，船员落水后体温下降很快，无力自救；其他救助力量难以展开搜寻。   

4．港口通航环境差是造成某轮搁浅的客观原因   

该港口门外是开敞式海域，既无挡风遮浪的自然屏障，也没有防波堤等防浪设施和避风锚地，

船舶无处避风，加之流沙底质，易发生船舶走锚。   

该港航道水深变化较大。因长时间未进行测量，现可查到的最新水深资料是几年前的，已不

能反映目前水深的实际情况。由于该港拦门沙使乘高潮进港船舶的进港时间受到严格限制，

又没有真实反映目前水深情况的最新水深资料，加之大部分浮标漂失(特别是作为船舶进出港

转向最重要参照物的2号、3号浮标的漂失)，仅存的浮标又不发光，使船舶进出该港十分困

难。   

本次事故中，某轮两次乘高潮进港两次搁浅，未能及时进港导致在港口门外海上遭遇大风浪。   

该港的通航环境也给此次救助工作带来困难，大船因水浅无法出河口和靠近难，小船又因风

浪大而无法前往救助。因此，各方面虽投入了很大的力量，但成效不大。   

综上所述，某轮搁浅沉没事故的原因是该轮事故航次始终舱口敞开，加之气象海况恶劣，甲

板大量上浪，海水直接从舱口灌入大舱，造成船舶丧失稳性倾侧沉没。因救生筏存在严重缺陷，船员在风大浪急、黑夜下雨、天气寒冷的情况下弃船登筏，筏体漏气沉没，造成登筏船

员落水遇难。某轮搁浅沉没事故是一起重大水上交通责任事故。   

三、事故责任   

1．船长对造成某轮搁浅沉没及船员遇难负主要责任   

(1)船长未按规定指挥船员进行封舱，存在严重过失。船舶封舱是船舶保持风雨密和浮力的前

提，也是保证海上航行安全的条件和基础。某轮船长未遵守公司“开关舱操作规程”中关于

“船舶出海前必须封舱，进靠码头装卸货时才能开舱，航行中舱须经船长同意”的规定，平

时航行经常不封舱，此次从某港开航时又未指挥封舱。在收悉天气预报后，船长明知大风浪

即将来临，存在侥幸心理，认为船舶能在事故前一日晚潮顺利进港，没有采取封舱措施。在

第一次进港未成功后，明知船舶必将在海上遭遇大风浪，存在很大危险，仍未采取封舱等相

应防范措施。   

 (2)船长对遇险局势判断失误。船舶搁浅、上浪、倾斜后，船长没有认真分析当时的环境和

形势，对局势判断失误(担心船舶会迅速倾覆)，使船员在不当的时机和恶劣的气象条件下弃

船登筏。   

2．船舶经营人对某轮搁浅沉没和船员遇难负有责任   

船舶经营人，作为一个从事海上运输的企业，长期直接经营管理某轮，却一直未能发现某轮

配备的救生筏是渔用简易筏，违反了中华人民共和国船舶检验局《海船法定检验技术规则》

的规定，存在严重疏忽和过失。   

在船舶安全管理方面，公司抓制度落实不够，对某轮长期存在航行中经常不按规定封舱等严

重违反了公司安全制度的情况，检查督促不力。未及时予以指出并整改。另外，此次事故发

生前，公司从天气预报中得知将有大风浪，但没有及时提醒船长采取封舱等有效防范措施。

公司在船舶安全管理方面存在严重过失。   

3.该县港务管理局在履行保持航道、航标设施处于良好技术状态等职责方面存在过失，对事

故发生负有一定责任   

该县港务管理局作为本县海运公司的直接上级主管部门，对公司安全管理制度落实情况的监

督力度存在不足。此外，该县港务管理局在履行《某港港口管理暂行办法》和该县人民政府

有关文件赋予的入海航道、航标维护管理等职能管理方面存在过失，未能保持航道、航标设

施处于良好技术状态，对本起事故负有一定的责任。   

据此联合调查组建议，为加强管理，吸取教训，按“四不放过”原则，有关部门应按有关规

定追究该港务管理局海运公司相关人员的责任。鉴于船长等当事人已在事故中死亡或失踪，

故免于对其处罚。   

四、整改措施   

(1)鉴于船公司对本起事故负有责任，建议主管机关将该公司的所属船舶和管理船舶列入重点

跟踪对象。   

(2)建议加强对船员的培训、教育，切实提高船员素质。某轮船员航海技术素质、安全意识、

应急应变能力、心理承受能力、船员自救能力低等问题在此次事故中暴露无遗。公司应认真

吸取此次事故教训，注重和加强对船员的培训、教育，增强船员航海技术、安全意识和应急

应变能力，不断提高航员综合素质。建议船员培训、考试部门在今后的培训、考试，特别是

对船长等高级船员的培训、考试中，增加有关安全意识、船员心理素质、航海应急应变能力、

船员遇险自救能力等方面内容的训练和测试。   

(3)建议船公司加强各项安全规章制度的落实，加强经常性监督检查。该县海运公司虽然制定

了比较健全的安全生产管理制度和安全生产管理网络，但在制度落实上确有不足。另一方面

也说明，仅仅靠公司自身的管理机制，难从根本上解决安全制度落实问题，有必要建立一种

外部监督管理机制。为此，船公司应从本次事故中认真吸取经验教训，注意研究和探索新形

势下安全管理问题，建立和完善适应市场经济的安全管理模式和有效机制，进一步修改、补

充和完善安全管理规章制度和公司安全标准，切实做好各项规章制度的落实工作。公司的上级部门要经常到现场监督检查安全管理责任制的落实情况。   

(4)加大对该港口通航环境的治理力度，采取切实有效的措施，确保港口通航环境处于良好状

态，确保船舶进出港安全。   

有关方面应加大对该港通航环境的治理力度，尽快理顺港口航道、航标管理体制，认真贯彻

落实《××港港口管理暂行办法》等有关规定，采取切实有效的措施，保持港口航标始终处

于正常工作状态，保证航道测绘(每年两次)和航道日常维护工作的正常开展，确保港口通航

环境处于良好状态，确保船舶进出港安全。  

案例28  某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故   

    一、事故经过   

    某年某月某日，某煤矿某采区发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成162人死亡，

37人受伤(其中重伤14人)，直接经济损失1 227 .22万元。   

    1．矿井概况   

    该矿于20世纪60年代中期建设，井田走向长8 km，倾斜宽0．9~1. 9km，面积约

12. 65 km2。矿井可采储量9 946万t，设计年生产能力90万t，服务年限为79年。井田采

用平调开拓，单水平上、下山开采。水平标高为+1800 m，沿走向划分为8个采区。   

    该矿通风方式为抽出式，采用2台TZK58N928型轴流式风机，一台运转，一台备用。总

排风量为5 078m3／min，负压1 930 Pa。   

    该矿为高瓦斯矿井，据矿务局有关文件规定，按突出煤层管理。矿井绝对瓦斯涌出量

29.93m3／min，相对涌出量16.63m3／min(1999年瓦斯鉴定结果)。煤尘爆炸指数为27％

~36％，具有煤尘爆炸危险。煤层自然发火期8～12月。   

    该矿采区走向长3 km，倾斜宽1. 4 km。采区内沿11号煤层布置皮带、行人和轨道三条

下山。皮带下山和行人下山进风，轨道下山回纭８貌汕??傻?1号煤层厚2~3.2m，平均倾角9°，

有41112综采和41114高档普采两个工作面生产，41114综采工作面正在安装；41116工作面

回风巷、运输巷开切眼，41118工作面运输巷，采区进风行人下山和皮带运输下山6个掘进工

作面在施工。   

    该矿于20世纪70年代中期投产。事故发生当年1~8月实际产量52.3万t。全矿有职工

2 000人，井下分3班生产。   

    2.事故经过   

    事故发生时，当班井下有244人作业。41116回风巷掘进工作面因更换局部通风机停电造

成瓦斯超限，20：00开始排放瓦斯。20：38，该矿调度室接到电话汇报1 740水平车场有股

浓烟出来。矿调度立即通知井下作业人员立即撤出，同时向矿领导、矿务局调度汇报，通知

救护队进行抢救。23：40,矿务局有关领导到达该矿，成立了抢险指挥中心，矿务局局长和该

矿矿长任总指挥。   

    事故调查领导小组认为这是一起因矿井生产布局不合理，通风、瓦斯、机电等管理混乱，

违章排放瓦斯，现场人员违章拆开矿灯，产生火花引起瓦斯爆炸、煤尘参与爆炸的重大责任

事故。   

二、事故原因分析   

1. 事故的直接原因   

    经现场勘查、取证和综合调查分析认定，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116

回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，由于安设在41114运输巷的4台

局部通风机同时运转，且41116回风巷因积水回风不畅，41114运输巷局部通风机以里部分巷

道内风流不稳定发生循环风，致使41114运输巷第四联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸

极限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而导致煤尘参与爆炸。  

 2.事故间接原因  

    (1)采区生产布局不合理。发生事故的×采区一翼11号煤层中就布置了2个采煤工作面、

1个综采准备工作面和6个掘进工作面，采掘作业过于集中。将41114工作面分成两段回采，即在41114综采工作面前又布置一个41114高档普采工作面，造成通风系统不合理。  

    (2)企业轻视安全工作。该矿较长时间以来没有按规定召开“一通三防安全例会，研究解

决矿井“一通三防”方面存在的问题。违反《煤矿安全规程》，超通风能力组织生产。  

(3)作业现场违反《煤矿安全规程》第一百四十六条等规定，违章排放瓦斯。在排放瓦斯过程

中，未在排放瓦斯影响的区域设置警戒，也未采取停电、撤人等措施。矿山救护队员作业时

未佩戴呼吸器。  

    (4)该矿“一通三防”管理混乱。现开采的11号煤层具有煤与瓦斯突出危险，在未开采

保护层，也未进行瓦斯预抽的情况下，进行采掘作业，违反《煤矿安全规程》第一百七十六

条和《防治煤与瓦斯突出细则》第二条的规定；未按规定配备自救器和便携式瓦斯检测仪；

在用矿灯数量不足，经常出现过放电使用的情况；局部通风机更换后不及时调换机电设备管

理的牌板，造成误开、停局部通风机；采掘工作面瓦斯超限和局部通风机无计划停电停风频

繁，事故当月27天，有据可查的瓦斯超限达23次，无计划停风达17次，采掘工作面安装的

瓦斯断电仪发生故障15次；对防尘工作不重视，掘进工作面遇到断层时，便将防尘水管改成

压风管使用。  

    (5)矿规章制度不健全，不落实。矿领导值班不认真履行职责，没有定期召开安全办公会；

重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，针对性不强，如通风行人下山延伸掘进

工作面在未编制作业规程的情况下就安排开工掘进。  

    (6)企业对职工缺乏必要的培训和教育，职工安全意识淡薄，素质低。该矿一线职工70％

是农民协议工。由于缺乏安全培训，都不具备起码的安全常识，甩掉煤电钻综合保护装置作

业、用新鲜风流吹瓦斯监测探头和在井下拆卸矿灯等严重违章现象屡见不鲜。  

    (7)矿务局安全管理松弛，监督不力。矿务局对该矿布置41114高档普采工作面、不合理

过度集中生产等问题，没有及时采取措施予以制止。对矿井风量不足、瓦斯经常超限等重大

事故隐患没有引起足够重视，认真对待。有关业务部门监督、检查不力。  

    三、事故责任划分及处理  

    依据事故调查组对有关责任人给予处罚的建议，经请示国务院同意，22位与事故责任有

关人员做出了处理。  

    (1)该矿通风工区技术员负责制定排放瓦斯措施和指挥现场瓦斯排放工作，违章排放瓦

斯，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。  

    (2)该矿主管通风工作副总工程师对矿井“一通三防”存在的问题和隐患未组织整改；对

41116回风巷排放瓦斯措施未认真审批和组织落实，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。

给予行政开除处分，移交司机机关依法追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处分。  

    (3)该矿主管机电管理工作副矿长(事故当天值班矿长)负责机电设备管理，该矿机电设备

管理混乱，事故当天没有履行值班矿长职责，未召集有关部门人员对瓦斯排放措施进行认真

研究，也没有对停电换风机和瓦斯排放措施认真组织落实，工作严重失职，对事故负有主要

领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处

分。  

    (4)该矿矿长作为全矿安全生产第一责任人，重生产、轻安全，安全生产管理混乱；决定

布置和开采41114高档普采工作面，造成采区生产布局和通风系统不合理，导致事故伤亡人

数扩大，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法

追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处分。  

    (5)该矿机电工区区长工作失职，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分，建议给

予党内严重警告处分。  

    (6)该矿通风工区党支部书记对职工安全生产教育不力，安全管理和检查不到位，对事故

负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。  

    (7)该矿通风工区区长对井下瓦斯经常超限、局部通风设施混乱等严重隐患监督管理不到

位，对事故负有重要领导责任。给予行政撤职处分，建议给予***1年处分。      (8)矿务局总工程师负责全局技术管理及“一通三防”工作。对该煤矿“一通三防”存在

的问题和隐患整改不力，对事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分，建议给予党内严

重警告处分。  

    (9)矿务局局长作为全局安全生产第一责任人，对党的安全生产方针和国家安全生产法律

法规贯彻不力，安全生产责任制不落实，安全生产管理混乱，对事故负有主要领导责任。给

予行政撤职处分，建议给予撤销党内职务处分。  

    (10)该省煤炭工业局局长在撤销省煤炭工业厅后，受该省人民政府委托继续管理全省煤

矿的安全生产工作。对党和国家有关安全生产方针政策和法律法规贯彻不力；对该矿务局安

全生产中存在的问题监督整改不力，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分、建议给

予党内严重警告处分。  

责成省主管安全生产工作的领导向国务院写出深刻检查。   

    四、整改措施  

    (1)各级领导一定要牢固树立“安全第一”的思想，正确处理好安全与生产、安全与效益

的关系，确保必要的安全投入，提高矿井的抗灾能力。  

     (2)建立健全并认真落实各项安全管理制度。各级领导干部要切实转变工作作风，深入

井下，及时研究解决安全生产中存在的问题，在排放瓦斯、巷道贯通等重要措施的实施过程

中矿领导必须现场指挥，确保安全生产。  

    (3)合理布置采区巷道，使生产系统合理，保证通风系统稳定、可靠。对采区和工作面通

风稳定性起重要作用的风门必须设连锁装置，防止风流短路。  

    (4)进一步提高对瓦斯灾害的认识，严格坚持“瓦斯超限就是事故”的原则。坚持“先抽

后采、先抽后掘、以风定产”，加强矿井瓦斯抽放工作。做到合理安排矿井和采区的采掘工

程，合理分配矿井风量，坚决防止超通风能力生产。  

    (5)建立健全矿井安全监控系统，保证监控系统所有功能的正常使用。加强局部通风管理，

必须配齐“三专两闭锁”。  

    (6)加强技术管理，建立健全管理制度，及时研究矿井存在的技术问题。特别是排放瓦斯、

风量调整、巷道贯通等必须建立会审制度，并严格落实责任制。  

    (7)严格现场管理，强化监督机制，把好现场管理的各个环节、堵塞各种漏洞，对“三违”

人员要严肃处理。要充分发挥群众安全检查的作用，做到专检与群检相结合，依靠广大职工

搞好安全生产。  

(8)强化培训和安全教育，有针对性地加大对全体职工的培训和教育力度．切实提高职工的安

全意识和技术水平，增强职工的自主保安意识  

以下案例仅供参考，不予讲解。 

某井井喷中毒事故  

 某年某月某日15时，位于某县各子乡宋城村北700m，某井下作业公司试油三大队作业20

队，对某井进行射孔作业后，发生井喷，大量含硫化氢的气体喷出，造成村民6人死亡(在10

多万人的紧急疏散过程中，因年老体弱、惊吓、颠簸、中风、交通事故等原因还死亡15人)，

24人中等中毒，440余人轻度中毒，轻质油污染庄稼近700亩，中毒死亡大牲畜7头，直接

经济损失约60万元的井喷事故。  

【事故经过】：  

 某井是一口预探井，完钻井深3 282．8m，人工井底3 032m，钻探目的层是新生界孔店组二

段。9月28日15时，由某井下作业公司物理站射孔一队用90型射孔枪对该油层进行射孔。

15时10分引爆***，投射子弹77颗，射发率100％。在开始上提电缆时、井口发生外溢，

而且外溢量逐渐增大，溢出的水中有气泡。当电缆全部从井中提出后，作业20队副队长***

立即带领当班的5名作业工人抢装事先备好的总闸门，穿上了总闸门的8条大螺栓并拧紧了

对角的4条，关闭了总闸门。在准备关闭套管闸门时，因有硫化氢气体随同压井液、轻质油及天然气一同喷出，强烈的气流使人无法接近套管闸门，当班工人不得不从井口撤离。撤离

现场后，副队长***立即派人电话报告上级，同时通知附近两个砖窑灭火，并到距井场最近

的宋城村，广播发生井喷的消息，通知村民转移。  

得到某井井喷的消息后，某石油管理局、某市公安局、某军、某矿务局及某县县委、县政府，

都组织了抢险人员赶赴现场。  

【事故原因】：  

经调查，并对该井地质、钻井、测井、试油、射孔等有关技术资料和原始记录进行反复分析，

这次事故的主要原因是：钻井、录井、测井资料都没有发生硫化氢，造成了对该射孔层地下

情况缺乏全面准确详尽的认识，把这一层作为新层和油水同层进行常规试油，对所试层段中

含硫化氢没有准备。因此，此次事故属于不可预见的性质。  

在调查中还发现，某井下作业公司20队存在执行制度不严的问题，没有严格按照设计要求组

织施工，用总闸门代替防喷阀门等现象。