一、事故情况

2023年8月6日0445时，江苏**公司所属的化学品液货船“兴**9”轮（载甲基叔丁基醚约1000吨，南京至九江）在九江新港油轮锚地水域（长江下游航道里程约780公里）准备起锚的过程中，船首左侧空舱(Fr.93-Fr.99)内发生闪爆，造成1名船员死亡，船舶无结构性损害，未造成水域污染。

二、事故原因

“兴**9”轮液货舱舱口和观察孔密封胶条破损，挥发的MTBE（甲基叔丁基醚）蒸气在肋位为Fr.93-Fr.99的左侧空舱内积聚，船员违规进入其中，启动为锚机供电的发电机（组）时产生火花，发生闪爆。

三、事故暴露出的问题

（一）公司安全管理问题

1、第一责任人安全管理责任未有效落实。

公司法定代表人（董事长）与总经理未能正确履行安全生产第一责任人职责，组织落实全员安全生产责任制不到位、落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，违法对“兴**9”轮经营事项进行转包，未能保证船长绝对权力，对船舶厂修质量把关不严。

2、岸基人员履职不到位。

岸基管理人员未有效掌握“兴**9”轮安全管理体系运行情况，登轮检查记录造假，未发现违规设置发电机组的问题。

船员聘用审核把关不到位，公司未对新聘船员进行考核评估、未开展熟悉职责培训。

（二）船舶安全管理问题

1、违规设置船首发电机组。

“兴**9”轮在船首左侧空舱（Fr.93-Fr.99）内违规设置锚机专用的发电机组。

2、船长未有效履行安全管理责任。

船长未有效履行船舶安全管理责任，未对修船质量进行把关，未及时将船舶外部检查的不符合情况向公司上报，未有效执行船员进入封闭处所的管理程序。

3、安全隐患未整改。

船舶检验机构要求拆除船首左侧空舱内设置的发电机组但船舶并未整改到位。

液货舱舱口和观察孔密封胶条存在不同程度老化破损无法保持气密状态，MTBE蒸汽挥发泄漏后，在舱面已经能够闻到明显气味，但该安全隐患并未引起重视且未报告公司安排整改。

4、应急训练演习流于形式。

船员未认真对待船舶应急训练演习，训练演习走过场，训练演习质量不高，训练演习记录造假。

闪爆事故发生后，船员对人员受伤的应急处置程序不熟悉，暴露出应急救助能力较差。

5、安全教育培训严重缺失。

“兴**9”轮未按照年度《船员培训计划》组织开展船员培训，没有对载运MTBE货物的理化特性和应急操作进行培训学习。

6、船员安全意识淡薄。

船员对船首左侧空舱内MTBE蒸汽可能存在的爆炸危险认识不足，进入该处所长期未执行船长审批制度，未落实开展通风、测氧、测爆、测毒等安全措施。

四、安全警示

（一）强化安全责任落实。

事故充分暴露出航运企业主要负责人、岸基管理人员、船长、船员未能有效履行安全责任。

航运企业要压实责任、传导压力，提高全员安全意识，确保全员安全生产责任制有效落实，坚决防范企业重效益“轻安全”、管理制度“两张皮”、安全责任“不落实”、教育培训“走过场”、监控检查“搞形式”、隐患整改“不彻底”等突出问题。

（二）强化日常登轮检查。

航运企业岸基管理人员要进一步强化登轮检查，重点对船舶维护保养、装卸货作业、船员值班值守、进入封闭处所、安全信息学习、船上教育培训、不符合情况报告与整改、应急训练演习等情况进行全面检查，切实提升船舶安全管理水平。

（三）加强安全教育培训。

航运企业应加强安全教育培训管理，根据近期典型事故、重大风险隐患、气象水文变化等情况有针对性加强日常培训，要综合运用书面考核、口头测试等方式确保培训效果。

（四）保证船长绝对权力。

聘用前要严格审核船长的指挥资格。

聘用后要为船长正常履职提供必要的岸基支持。

要防范股东代表、在船管事等人员干扰船长正常履职。

要提高船长对于绝对权力与安全责任的认识，清醒认识不履职的严重后果，同时要指导船长全面依法履职。

（五）深化双重预防机制。

航运企业要进一步强化落实双重预防工作机制，全面辨识船舶安全生产作业过程中的安全风险，针对性强化安全防范措施；

进一步加强重大事故隐患的排查整治，特别关注船员不安全行为的治理。

危化品运输企业要高度关注船舶在接受外部检查中发现问题的整改效果，确保整改到位。

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