2022年5月17日上午，散货船“S”轮发生熏蒸剂致伤亡事故。

一名普通海员突然晕倒在一个装有大豆的货舱里。

随后进来帮忙的大副也倒下了。

两人后被移出货舱、转至岸上医院，大副康复，而那位普通海员却因暴露于致命水平的有毒气体而身亡。

2022年4月5日，“S”轮在巴西巴拉那瓜港靠岸，七个货舱中的五个装载量达100%，另外两个货舱的装载量为80%。

熏蒸承包商曾登船与船长和甲板员进行会议，讨论熏蒸剂使用过程及商定熏蒸有效期限。

在完成对所有七个货舱的熏蒸后，舱口盖被固定，危险标志贴在舱口侧面，货舱通风口关闭并用塑料覆盖（以防航行时进水）。

在所有货舱被封后，高级船员和熏蒸员又举行了一次会议，航行中，船只遇到了长时间的恶劣潮湿天气，这限制了通风换气过程。

2022年5月7日，所有货舱打开（每次几小时）以实现自然通风，为两天后抵港做准备。

5月9日，“S”轮抵达新加坡加油。

熏蒸剂承包商登上船只与大副开始从货舱中取出熏蒸剂套筒，经检测，浓度满足签发无气体证书的必要要求。

5月10日，“S”轮离开新加坡前往最终目的港，5月14日停泊在目的港2号锚地。

第二天早上，船员开始打开所有货舱以便进一步通风。

5月16日，1-5号货舱被打开并通风。

5月17日10:30，大副指示船员打开6号和7号货舱检查货物。

当水手长和两名船员（A/B）打开舱门时，普通海员（OS2）去取一些桶，他和另一名普通海员（OS1）准备用这些桶来收集损坏的大豆。

OS1取来了一个便携梯，因为6号货舱只装载80%，只能通过梯子进入。

10:45，OS1进入6号货舱，不久后，OS2将两个桶放入货舱。

其中一个桶从斜坡滚下进入货舱，OS1则去捡起滚落的桶。

此时已经进入货舱的OS2看到同伴昏倒了，立即呼救，而他开始感到喘不过气。

当大副听到OS2的呼救时，通知船长紧急情况并请求援助，然后进入6号货舱，直接前往OS1处。

船长召唤三副召集一个救援队来处理紧急情况。

到达OS1旁边后不久，大副努力想将OS1拉到货舱中央。

然而他没能如愿，也在那里他倒下了。

听到大副和OS2的呼叫后，正在拆除7号货舱舱口夹板的水手长到达现场，并立即呼叫A/B拿呼吸器。

OS2则设法爬出货舱，到达6号和7号货舱之间的区域。

到达现场的二副将注意力转向OS1和大副，指示救援。

三副也赶往现场和水手长一起戴着装备进入货舱，当水手长到达OS1处时，注意到他已没有反应或呼吸。

由于坡度很大，水手长努力将OS1从原有位置移开，并向已经戴着呼吸装置进入货舱的A/B呼叫，帮助挪移OS1。

之后，大副和OS1被送往医院。

这是一次本该可以避免的事故。

调查结果显示，卸货前，船员正在对货舱里的货物状况进行例行检查。

虽然货物在装货港进行了熏蒸，但船员并不认为货舱危险，因为船只持有由熏蒸剂清除承包商签发的无气体证书，并且舱口已经打开通风一段时间，而且船员前几天进入其它货舱时也没有发生事故。

作为卸货前计划的一部分，船员检查货物湿点之前未有效进行危险识别，没有重新测量货舱中残留熏蒸剂气体浓度。

熏蒸是将有毒气体（***）释放到货舱以消除或避免昆虫和其它害虫致使货物变质的过程。

熏蒸剂具有毒性，处理不当会对相关操作人员造成危害。

致命剂量的熏蒸剂可能残留于货物中或进入衣物口袋，即使某个空间被测为气体浓度安全，船员也应始终警惕有毒气体的局部浓度，因此无气体证书并不能完全保证安全。

此次事故中，船员没有考虑到货舱中熏蒸剂的存在，因此没有采取任何步骤来识别或控制风险。

同时，船员接受的封闭空间救援培训和对其熟悉程度不足似乎也让他们置身于危险之中——当进入货舱时，大副没有考虑到他会面临与之前晕倒的OS1同样的危险。

当需要进入封闭或危险空间实施营救时，在救援到达和可以实施计划的方法前，不应尝试营救行动，应意识到遵循行业最佳实践指南及救援程序的重要性。

通过这起事故，我们应确保强制完成详细的风险评估，作为进入危险或封闭空间的工作许可流程的一部分。

考虑提供额外材料以帮助工作人员识别与熏蒸相关的危险、症状及在处理救援尝试时应采取的正确行动。

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