2018年4月16日，一艘滚装船发生灾难性结构损坏。发动机故障导致机舱起火。事故原因是主机连杆断裂。几个主要内部旋转部件从曲轴箱的一侧被抛入机舱，发生了剧烈火灾。在20分钟内，机组人员紧急集合，密封了机舱，并使用二氧化碳固定灭火系统实施灭火。

事故发生

当地时间15：45，该船离开比利时前往英国。18：00，二管轮值班。他监控发动机控制室(ECR)，每小时对发动机室进行检查。20：00左右，二管轮离开ECR，开始对机舱进行检查。进入净化器室后不久，他听到发动机室传来巨大的金属敲击声。与此同时，驾驶台上的值班人员感觉到强烈震动。值班驾驶员立即检查螺旋桨俯仰角和主机转速表，发现两个仪表都在波动，立即将螺旋桨螺距从60%降至25%。各种发动机警告灯出现，油耗表也出现波动并异常读数。

二管轮打开净化器室门，看到烟雾从主机端口前端升起，他蹲在其中一台净化器后面，20：03，一声巨响。接着，火焰从打开的净化器室门前闪过。该船随即停电。但应急发电机在几秒钟内恢复供电，应急照明亮起。然而，机舱内烟雾弥漫。 

应急响应

✦ 船长

船长被强烈的震动惊醒，在停电发生时赶到驾驶台。火警系统已启动，驾驶台报警面板显示机舱所有区域都受到了事故影响。船长立即控制住局面，将可调螺距螺旋桨置零。船长命令值班驾驶员发出总警报，用对讲机向船员发出警报。所有机组人员都接到指示前往紧急集合站。大约在同一时间，大副到达驾驶台，报告说有烟从烟囱里冒出来。

✦ 轮机长

轮机长已经对紧急情况做出了反应。他注意到主发动机A5号气缸的废气温度偏差警报已在他的座舱警报面板上启动。起初，轮机长认为原因可能是燃油系统问题，但当他走近机舱时，发生了停电。轮机长打开机舱检修门，遭遇浓烟和高温。他大喊二管轮，但没有得到回应。接下来，轮机长试图通过货物控制室进入ECR，但再次遭遇浓烟和高温，他向船长报告机舱失火后，控制室通过ECR附近的控制箱操作机舱燃油系统快速关闭阀和紧急停止装置。 

✦ 二管轮

二管轮决定使用机舱尾部的辅助逃生路线(下图)。他冒着浓烟跑到主机排气管道下面，跑过两台辅助发电机，最后到直立梯。尽管困难重重，他还是设法爬上了梯子。20：13，二管轮通过漏斗罩中的防风雨门逃离机舱，到达上层甲板。

✦ 二氧化碳灭火

确定了二管轮的位置，消防通风口关闭，机舱燃料供应被隔离。轮机长建议船长释放机舱的固定灭火系统。机长命令启动系统。大管轮和二副至艏楼甲板上的二氧化碳远程排放站，并于20：20左右将二氧化碳排放至机舱。接下来，大管轮确认机舱操纵杆工作正常，二氧化碳管道上有霜。他还确认二氧化碳供应管线压力表读数约为20巴，不久后，压力降至零。机组人员最初用手感觉机舱边界温度，随后使用温度计测量并记录温度，温度显示缓慢降低。

✦ 灭火确认

20：27左右，船长下令放下右舷锚。20：37，船长向英国海岸警卫队报告火势已经稳定。船被拖到英国港口，消防队登船以确认火已熄灭。

火灾后检查

事故严重损坏了主机结构和部件。两个气缸左舷和右舷曲轴箱结构破裂，此外，曲轴箱防爆安全阀门和曲轴箱铸件大部分在地板上。A5号气缸连杆、活塞下半部分和曲轴配重通过曲轴箱的右侧弹出，B5号气缸连杆和其活塞也从曲轴箱中弹出。此外，两个气缸活塞、曲轴和许多零件和结构部件也被损毁。

事故分析

这起事故对主机造成了灾难性损坏，并将许多重型的发动机部件从曲轴箱抛到机舱中。极热的油雾被释放出来，导致了一场大火，浓烟弥漫了机舱。

船上出现问题的第一个迹象是，当时在净化器室的二管轮听到巨大的金属敲击声。此外，值班驾驶员、船长、轮机长和其他船员感觉到强烈震动。第一个激活的发动机警报是主机曲轴箱油雾(高)警报。紧接着，警报响起，警告6号主轴承温度过高，以及飞溅油监测器故障。在第一次报警后的两秒钟内，发动机备用润滑油泵启动。发动机自动减速，10秒后，机舱火警响起。

根据机组人员叙述和警报发出顺序，事故原因显然是发动机主要部件突然失效，而不是逐渐磨损和/或润滑油不足造成的。强烈的机械敲击噪音、备用润滑油泵自动启动、内部报警传感器的顺序故障，以及曲轴箱防爆安全阀门在旋转部件喷射到发动机室之前未能打开，都支持了这一结论。

发动机曲轴箱结构损坏仅限于5号和6号气缸。因此，最初的部件故障必出现于此。事故现场损坏检查显示，A5气缸上半部分在其上缸套中卡住，活塞销仍在原位。下缸套损坏，掉入发动机油底壳。很明显，A5气缸连杆在其小端孔处出现故障。

MAIB确定原因

英国海事事故调查局(MAIB)的调查确定了该事故以下原因：

● 由A5气缸连杆小头孔断裂引起，导致疲劳断裂。

● 切口最有可能是A5气缸小头孔检修不当造成的。

● 连杆小头大修时，未遵循制造商的指导和建议程序。活塞销衬套拆卸和装配过程中，小头损坏，导致凹口增加应力并导致疲劳裂纹。

根据这些调查结果，船舶运营商制定并实施了以下预防措施：

● 检查和更换所有相关气缸连杆。

● 根据制造商和其他公司的服务函，对所有五艘船舶进行主机大修。

● 增加预防性维护系统支持团队人数。

● 实施船员安全公告。

● 审查分包商数据库，以确认执行主机维修和维护工作人员的适当资格。

● 审查公司计划维护系统，确保所有活动符合制造商的维护、维修和更换指南。

● MAIB提交了审查并改进轮机长如何在连续测量机械周期中进行与等级相关的设备检查，以确保彻底执行检查并准确报告的建议。

三个要点要牢记

✦ 严格遵守维护规程

未遵循制造商指导是事故的直接原因。程序不当导致发动机连杆故障。船员进行的所有维护工作必须严格遵守计划维护制度。此外，当将主要工作分包给具有专业技能的公司时，船东和船员必须与分包商进行讨论，以确保按照制造商建议的程序执行工作。

✦ 应急疏散准备

作为常规消防演习和船舶疏散演习的一部分，船员应确定疏散路线，并模拟特定位置火灾的疏散路线。 

✦ 灭火系统使用

在船上使用的各种灭火方法中，二氧化碳通常是最初灭火活动后使用的最后一种方法。一般不建议在起火30分钟后使用二氧化碳来阻止火势蔓延。使用二氧化碳灭火必须遵循以下重要步骤：关闭防火门和通风机；确认船上所有人的存在和位置；释放二氧化碳；使用边界冷却；测量防火区温度；请专家确认火已熄灭(在专家确认火已熄灭之前，保持释放二氧化碳空间的密封，因为允许空气进入空间可能会使火势重燃)。 

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