根据国际海事组织的统计数据，人为因素在水上交通安全事故中占比高达90%。本期，我们特选取一起由于船长操作不当，使船舶系泊时发生触碰，加之后续安全检查不到位，导致船舶侧翻的案例，深层剖析事故发生的原因，希望大家吸取前车之鉴，避免重蹈覆辙。

以案为鉴 打造本质安全

案例回放

船舷破损 江水倒灌引发船舶侧翻

2014年7月9日16时20分，“Y”轮抵达江津燕坝水域，准备靠泊砂石场码头系船墩（以下简称“系船墩”）装货。半小时后，该轮以船艏朝向下游（泊位位于沱湾内，有回流）、船身与系船墩连线成约80度夹角接近下游侧系船墩。

靠泊过程中，由于船长操作不当，致使船艏右舷船体外板与下游侧系船墩顶部发生触碰，造成该轮右舷船体外板处出现一椭圆形破口。

靠泊完成后，船长对货舱前第一空舱和船体外板进行检查，未发现有任何异常。

约18时，该轮开始装载作业，货物按照船艉向船艏方向，通过皮带机输送到船舶货舱，本次“Y”轮共装载细沙和碎石约1900吨。21时50时，该轮装载完毕，收紧系缆，船长对系缆和船舶吃水情况进行检查，亦未发现异常。

10日2时35分左右，船长突然察觉到船体失去平衡，便迅速安排轮机长下机舱启动副机，随后，又安排水手到船艏启动皮带机、电机，准备向江中抽碎石来平衡船体。此时，船艏右倾，水手到达船艏后，发现位于右舷侧的皮带机、电机已被江水淹没，货舱开始进水。

船体不断下沉、右倾。5分钟后，该轮系缆相继断裂，向右舷侧翻覆，船上人员全部落水，所载货物倒入江中。

原因分析

靠泊操作不当 隐患排查不到位

本起事故是由靠泊操作不当、隐患排查不到位、险情预判不及时等多种人为因素造成的。

首先，船舶靠泊时操作不当，致使船体满载水线下右舷船体外板破损，留下事故隐患。经查，该船第一空舱右舷船体外板距货舱前壁约5.8米处有一长约120毫米、宽约40毫米的椭圆形破损口，破损部位距基线高度约2.45米，当船舶装载后船艏吃水达到并超过2.45米时，江水就会通过破损部位倒灌至空舱。

其次，船舶完成装载作业后，值班船员安全检查不到位，未能及时发现空舱进水，也未注意到船舶浮态变化等情况，贻误了挽救危局的最佳时机。此外，船长在发现船舱大量进水、船舶严重右倾、船艏没入水中等情况后，未及时对船舶随时可能沉没的危险作出预判，果断采取弃船、组织船员逃生的措施，导致事故损失加重。

最后，事故调查发现，该轮防撞边舱水密纵舱壁人孔盖未关闭，且该舱后横舱壁与载货甲板连接处有两处长约200毫米、100毫米的明显缝隙。装载货物后，右舷船体外板破口没入水中，空舱大量进水，使得船艏逐渐下沉、船舶明显右倾，并致货舱进水，导致船舶失去稳定性，发生翻覆。

调查官点评

船员应严格规范在船行为

针对此次安全事故，中国海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席吴延国进行了点评：

船员必须提高船舶在特殊时段及复杂通航水域的警惕性。当船舶在进出港口、靠离泊以及航经通航密集区、通航条件受限航段等复杂水域时，船员应注意观察风、浪、水流、航路状况，合理操纵船舶车、舵，谨慎驾驶。本起事故中，“Y”轮在进行靠泊作业前，船长未对该系船墩水域情况及可能存在的风险进行充分评估，靠泊时船舶与泊位前沿线夹角较大，未能控制住船舶前进惯性，使船艏右舷船体外板触碰系船墩顶部，致货舱前第一空舱右舷船体外板破损。

船员在船工作期间，应当严格遵守船舶管理制度和值班规定，规范开展安全检查和值班巡视工作，并按照水上交通安全和防治船舶污染的操作规则，操纵、控制和管理船舶。本案中，“Y”轮船长已知本船与系船墩发生触碰，船体可能受损，但未能及时查明船体的破损状况，而选择盲目装载。同时，在长达近4个小时的装载过程中，该轮未按照《装载手册》要求随时检查舱内的水密情况，及时发现存在的安全隐患。装载完成后，船长未安排人员值班检查，以致忽略了船舶空舱进水、浮态变化等情况，贻误了挽救危局的时机。

生命安全大于一切。船长作为管理船舶的总指挥，有责任和义务保障在船人员的生命安全，因此，当船舶遇险并严重危及船舶上人员的生命安全时，船长必须果断作出决定，安排船员撤离船舶。本案中，“Y”轮船长未能对船舶面临的风险作出正确判断，而是错误地采取组织船员启动辅机、向江中抽抛碎石的应急措施，以致船船翻覆、船上人员全部落水。刘振东 夏承富

（来源：中国交通报）

为进一步督促航运公司落实安全生产主体责任；促进船员培训机构强化安全和技能培训，提升船员的安全意识及操作能力，减少和防范水上交通事故的发生，维护良好的水上交通安全形势，交通运输部海事局联合中国交通报、中国水运报分别开设“以案为鉴 打造本质安全”专栏和“不该发生的事故——吴船长讲海事案例”专栏，邀请行业权威专家解读典型水上交通事故案例，剖析事故发生的深层次原因，探讨提高水上交通安全管理工作的方法措施，发挥典型事故案例的警示和教育作用，提升水上交通本质安全。

专栏点评人吴延国，曾任职远洋船长，现任中国海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席，具有丰富的海事调查经验，先后被评为“全国海事调查先进个人”“全国交通运输系统先进工作者”“中央国家机关最受欢迎的法制人物”等。