以案为鉴 打造本质安全

2008年3月27日凌晨1时左右，从宁波舟山港镇海港区空载驶往天津的“Q”轮与金塘大桥发生触碰，事故造成60米长、3000吨重的桥面箱梁塌陷，“Q”轮艏桅断裂，雷达桅倒塌，驾驶台严重变形，4名船员死亡。事故调查显示，船舶使用未及时更新的海图，错误制定计划航线以及驾驶员疏忽瞭望、谨慎性不足是事故发生的主要原因。该案例警示我们，船公司及船员必须做好航前安全检查工作，及时落实整改船舶缺陷问题；航行中，驾驶员应保持高度警惕，切忌主观盲目做判断。

案例回放

空载船舶违规航行引发撞桥事故

3月27日0025时，“Q”轮在宁波舟山港镇海港区卸空后离泊。此时，船艏吃水2.4米，船艉吃水5.2米，艏桅高度24.4米。12分钟后，该船驶出甬江口，船舶航向为070度，航速约7节。0055时，该轮在距离甬江口2海里处，将航向调整至339度，随后以约14节航速定速航行。0105时，该轮又将航向调整至355度。

0114时左右，船舶行驶至金塘大桥附近，主机减速至前进一，航行速度减至10节左右。一分钟后，该轮艏桅及驾驶台先后与金塘大桥箱梁发生触碰。此时，船舶航向约360度，航速10节左右。金塘大桥E19-E20桩位之间的箱梁脱落后压置于该轮舱面和驾驶台部位，“Q”轮停止前进。

原因分析 

海图未更新、疏忽瞭望致事故发生

此次事故造成4名值班船员全部死亡，故无法全面核实当事人事发前的航行措施，根据调查获取的相关证据材料分析，航用海图未及时更新，值班驾驶员疏忽瞭望、谨慎性不足是本次事故发生的主要原因。

调查显示，“Q”轮使用未经更新的海图，错误制定计划航线是事故发生的重要原因。据了解，金塘大桥主通航孔及相关导航标志已于2007年2月1日零时起正式启用，但该轮本航次使用的图号为13381的2005版航用海图并未及时按照航行通告作出相应的更新，即未准确标识出金塘大桥及其通航桥孔的位置，致使船舶制定的计划航线偏离主通航孔近1海里。

其次，“Q”轮船员在没有完全掌握金塘大桥通航条件的情况下，违规穿越大桥非通航孔，是导致事故发生的直接原因。据了解，该船艏桅高度24.4米，减去本航次艏吃水2.4米，艏桅实际高于水面约22米；驾驶台罗经甲板高度21.8米，减去本航次艉吃水5.2米，实际高出水面约16.6米。而事故桥段箱梁零水位高度不足18米，减去当时潮高2.92米，实际高度不足15.1米，艏桅和驾驶台实际高度均大于非通航孔的实际高度，船舶显然无法正常通过。船舶在驶近大桥时，由于船员疏忽瞭望加之谨慎性不足，未重新核实桥梁主通航孔的位置和通航净空高度，船舶盲目过桥导致与大桥发生触碰。

吴船长点评 

人安船畅须严格落实安保措施

针对此次安全事故，中国海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席吴延国表示，船公司及船员必须高度重视海事部门安检发现的缺陷问题并及时落实整改；驾驶员在船舶航行过程中应保持高度警惕，切忌主观判断、盲目做决定。他对本次事故的点评如下：

航前安全措施的准备和落实是保障船舶航行安全的重要环节。船舶应根据航行通告变化，及时对航海图书资料进行更新，并依据最新有效的图书资料制定准确的计划航线。根据调查情况了解到，当地海事机构曾于2007年11月14日对该轮进行安全检查，在安检报告中已开列“海图13399未改正”这一缺陷项目，但船舶所有人和船员并未予以足够重视，对其他海图进行自查更新，由此导致触碰事故发生。以此为鉴，船公司及船员应对海事部门安检发现的缺陷予以足够的重视，并举一反三，自行做好航海图书资料等的更新检查工作，避免再次出现因海图更新不及时而导致事故发生的情况。

船长和值班驾驶员应加强瞭望，航行途中要保持足够的谨慎和戒备。船舶在驶近大桥时，船舶驾驶人员应提前确定桥梁通航孔的位置，并详细掌握本船净空高度、桥梁通航净空高度等相关数据，对船舶能否安全通过大桥作出准确及时的判断，切勿盲目过桥。

保持安全航速是船舶航行的基本要求。安全航速下，船舶遇到紧急情况能及时采取减速、停车、倒车等应急措施，一定程度上可减轻事故损失。

（来源：中国交通报）

为进一步督促航运公司落实安全生产主体责任；促进船员培训机构强化安全和技能培训，提升船员的安全意识及操作能力，减少和防范水上交通事故的发生，维护良好的水上交通安全形势，交通运输部海事局联合中国交通报、中国水运报分别开设“以案为鉴 打造本质安全”专栏和“不该发生的事故——吴船长讲海事案例”专栏，邀请行业权威专家解读典型水上交通事故案例，剖析事故发生的深层次原因，探讨提高水上交通安全管理工作的方法措施，发挥典型事故案例的警示和教育作用，提升水上交通本质安全。

专栏点评人吴延国，曾任职远洋船长，现任中国海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席，具有丰富的海事调查经验，先后被评为“全国海事调查先进个人”“全国交通运输系统先进工作者”“中央国家机关最受欢迎的法制人物”等。

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