近日，英国航海学会(The Nautical Institute)分享了一起船员高空落水身亡的事故，再次提醒大家不要因为开展常规作业就对安全风险掉以轻心。

事故详情

在一艘停靠的客轮上，5名甲板船员正在清洗窗户，这是他们非常熟悉的常规作业，此前已经做过很多次。窗户位于第9层甲板上，距离海面30米。

开始时，一名船员将自己的安全绳连接到了外部固定栏杆，并从舷外走到了狭窄过道（catwalk）上，随后第2名船员也采取了同样的做法。同时，另外3名船员协助移动、调整和连接安全绳和环索，并为前面这2名在舷外狭窄过道上工作的队友提供设备。在舷外工作的2名船员都拿到了全身式安全带和两条吸能安全绳，每条安全绳上都有一个挂钩，其作用是当他们使用两条安全绳从一个点移动到另一个点时，总是有一根安全绳是被固定在一个锚点上的。

在船员们向前移动的过程中，他们需要在一个没有专用过道的15米区域对窗户进行维护。为了进入这一区域，两名船员通过一个环索将自己的安全绳连接到了船内的扶手上。他们必须站在“上部吊篮护栏”上，这是用来支撑和承载维修吊篮和工作人员的重量的护栏，不是用来行走的。他们通过环索将安全带固定在一个临时的锚点（船内扶手）上，这种做法并不稀奇，因为以前也有过。但是这一次却出了事。突然，一名船员向后倒下，他的一只手紧握着环索和安全绳，但他的两条安全绳都没有系在锚点上。他从30米高处跌落，头朝下落入水中。目击者称，他落水后立即开始游泳以保持浮力。

没有专用通道或锚固护栏的15米区域

箭头指向处从左至右：上部吊篮护栏、狭窄过道、锚固护栏

船内的扶手被用作临时锚点

图源/The Nautical Institute

警报立即响起，有人从10层甲板将一个救生圈抛入水中，随后不久又有两个救生圈从其他甲板被抛入水中。人们看到落水者先是试图游向第一个救生圈，然后又游向了第二个离他更近的救生圈。在触及第二个救生圈之前，人们看到他在水中挣扎，划水的速度越来越慢。落水大约三分钟后，他从水面上消失。

尽管救援船采取了非常迅速的行动，甚至船上的救生员也游到了落水者最后消失时的位置附近，但他却是在两小时后才被潜水员找到，找到时已经身亡。

调查结果

官方调查发现，该船安全管理体系的执行方式有许多不合规之处。其中，作业许可和作业安全分析是在作业开始8小时前由即将下班的甲板高级船员签署的。此外，这名高级船员在不完全了解将要进行的任务以及可能带来的危险的情况下，签署了空白的作业许可和作业安全分析。这名高级船员似乎认为这是“正常”的做法，而且几乎在所有需要签署这类文件的场合他都会这样做。

尽管有程序和作业许可规定在舷外作业时要穿戴经批准的浮水装置，但事故中的落水者却没有穿戴此类装置。甲板上的各级船员，从船长到普通水手，都认为浮水装置是有危险的，因为从任何高度落水都可能会受伤。此外，穿戴浮水装置被认为限制了佩戴者的自由活动能力，被认为非常不舒服。

其他不合规之处还有，某些窗户附近缺乏足够的外部锚固和专用过道。这导致甲板船员不得不将安全绳连接到窗框内的一个临时锚点上，并在上部吊篮护栏上行走。这种布置也缩短了每个工人的可触及范围，因此他们不得不临时想办法，也就是用环索。环索必须在内部绕圈才能提供一个锚点，这增加了将环索的安全端与松动端混淆的风险。

经验教训

在没有穿戴适当浮水装置的情况下进行高空作业是非常危险的。接触到水之后就会充气的紧凑型浮水装置可能比限制行动的大体积浮水装置更适合高空作业使用，后者从几十米高的地方掉下来可能会造成伤害。

应提供充足的资源来确保有经验丰富的人员对维护程序进行监督，确保所有安全流程得到执行和验证。

高空作业时，应当具备设计合理的结构和设备来为工作人员提供支撑和保护。

事实上，诸如此类开展例行常规作业时发生人员伤亡的事故屡屡发生，因为同样的任务已经开展了很多遍，其中存在的安全风险逐渐被熟视无睹了，公司和船员也就低估甚至是忽视了这些风险的致命性，也未采取任何有效的预防措施。

上述案例反映了一种普遍存在的矛盾：制定程序是一回事，但遵守程序是另一回事。该公司的安全和质量管理政策和程序存在好几个系统性缺陷，例如在作业开始前8小时签署空白的作业许可和作业安全分析，以及甲板部各级别船员都接受不在高空作业时穿戴浮水装置。这种矛盾是一个强烈的信号，表明程序可以被绕过，而且还成了“正常”做法，这样的现象不利于形成强有力的船上安全文化。

免责申明：本文来自中国船检，仅代表作者观点，不代表中国海员之家立场。其真实性及原创性未能得到中国海员之家证实，在此感谢原作者的辛苦创作，如转载涉及版权等问题，请作者与我们联系，我们将在第一时间处理，谢谢！联系邮箱：cnisu@54seaman.com