以案为鉴

【船舶工伤事故案例解读及安全防范】

第二期 中毒与窒息事故

2022年6月是我国第21个全国“安全生产月”。“遵守安全生产法 当好第一责任人”是本次安全生产月的主题。在这里编者将以一系列典型的船舶工伤事故案例为基础，分析常见船舶工伤事故的预防措施，分享航运公司、指定人员、海务机务、船长等关键安全环节的工作职责，以期与您携手同防船舶工伤，共筑本质安全。

中毒和窒息事故

可能发生在以下作业过程中：密闭处所作业；封闭处所油漆作业；伙食冰库检查、使用作业；主机扫气箱内部检查及各种测量作业；主机曲拐箱内部检查及各种测量作业；压力容器检修作业；机舱燃润油舱的清洁检查作业；危险品货物处置；集装箱船货舱作业；压载水舱内部检查作业；货油舱内部维修作业；备洗舱作业；货物熏舱；固定二氧化碳系统测试或释放等。作业时防护措施不到位、违章操作、失误操作等情形易造成人员伤亡事故。

典型案例一

2021 年 5 月 6 日 0910 时至 0930 时期间，在广州港 42 号灯浮北侧广州港南沙港区龙穴岛中部挖入式港池口门外航道疏浚工程 A 区锚泊的某挖泥船，船上 2 名作业人员进入船舶左舷第二空舱检查的过程中窒息死亡，接着船上负责人在下舱救助过程中窒息死亡。

左舷第二空舱位置及总布置图

通过事故调查报告得知：该船左舷第二空舱在事故前半年内未曾开启。经现场勘验，该船小角度左倾，左舷第二空舱内有约四十公分深的含油污水。事故发生后，船上作业人员到达现场时，现场无风扇等通风设备。由此可见，下舱前，舱内未经过通风换气。调查组对舱内气体进行了现场检测显示，舱口处现场检测氧气含量为 15.6%。

事故原因

人为因素

1.船上人员违反进入密闭舱室安全操作规程。

下舱人员在开启左舷第二空舱道门盖后，未对第二空舱进行通风和气体检测，在无监护者、未使用个人防护用品等未达到进入条件的情况下盲目进入舱室检查。

2.船上负责人工作部署及救助措施不当。

船上负责人在安排人员进入密闭舱室作业前，未就安全注意事项和安全措施等方面对作业人员进行安全提醒，未安排人员对舱室进行有效通风、检测以达到符合作业的条件，也未提供个人防护用品设备、应急救援和其他必须设备。在下舱人员进入第二空舱检查期间，其作为值班人员，未对人员进入密闭舱室过程进行安全监控。在发现下舱人员在舱内晕倒后，在未利用鼓风机、风扇或类似的通风设备对舱内进行通风，未对舱内气体进行检测的情况下盲目下舱进行救助，进入第二空舱时未佩戴空气呼吸器、安全绳等安全防护设备，也未安排其他人员看护，导致其本人进入舱室缺氧晕厥且无人及时发现并救助，扩大了事故损失。

船舶因素

1.该船左舷第二空舱舱内气体氧气含量低。

该船左舷第二空舱在事故前半年内未曾开启，事故前舱内未经过通风换气。事故发生后，船上人员向舱内通入了 2-3瓶气割用氧气，并用风扇对着舱口吹了半小时以上，且之后舱口一直处于打开状态，通风几个小时后，广州市职业病防治院对舱底气体采样检测结果显示，氧气体积含量为 14.6%。因此，事故中下舱人员进舱时，舱内氧气含量低，远低于 14.6%。

2.船上缺乏进入密闭舱室必要的安全设备。

该船未配备密闭舱室通风设备、气体检测仪、空气呼吸器、安全带等安全设备，不能保证进入密闭舱室的作业安全。

管理因素

1.公司安全管理制度不健全。

公司建立有安全管理制度，但未制定密闭舱室作业准入程序和安全作业规程，缺乏有关进入密闭舱室作业的相关指导性要求，船上作业人员在实际作业过程中无章可循。

2.安全管理不到位。

公司虽然建立有《安全生产管理制度》、《全员安全生产责任制》和《安全与防污染管理工作手册》等安全管理相关制度，安全生产第一责任人、安全生产直接责任人、公司安全生产员均签订了安全生产责任书，但相关安全管理制度并未有效落实，致使存在将船上人员招聘和船员的日常管理委托给船上实际负责人负责，对船上招聘人员的资质等基本情况不掌握、不核实；缺乏对船上人员的安全培训教育，未对船上作业人员开展进入密闭舱室的安全培训教育；未明确密闭舱室作业负责人、准入者和监护者及其职责；也未提供合格的密闭舱室作业安全防护设施与个体防护用品及报警仪器，不能保证进入密闭舱室的作业安全等问题。

典型案例二

2019 年 5 月 25 日 15 时 6 分，一艘正在船厂坞修的货轮因意外开启船用二氧化碳灭火系统，致使大量二氧化碳瞬间释放进货船机舱内，造成现场维修人员和船员 10 人中毒窒息死亡、19 人受伤。

通过事故调查报告得知：

因事故船舶由国际航行船舶变更为国内航行船舶申请，为做好船舶初次入级检验及初次法定检验准备工作，2019 年 5 月 25 日上午，验船师要求船公司船技部机务主管和该轮提供船上消防栓和水龙带数量、二氧化碳钢瓶水压试验压力值、二氧化碳钢瓶铭牌及二氧化碳钢瓶数量等信息情况。

随后，船长通过微信安排船上三副查看二氧化碳间钢瓶铭牌有关参数等情况。

14 时 42 分，三副到二氧化碳间查看钢瓶顶部铭牌，由于钢瓶顶部距离二氧化碳间甲板 187.5 厘米，三副看不清楚钢瓶铭牌（三副身高 170 厘米），于是三副脚踏钢瓶支架，手扳钢瓶顶部，攀附在钢瓶（见图 1）上进行查看，在此过程中，三副触碰到瓶头阀的开启压柄，意外开启瓶头阀（见图 2），导致钢瓶中的二氧化碳气体进入集流管，并发出气体释放声响，三副见状后将瓶头阀关闭（因其不了解瓶头阀结构，实际并未关闭）。此时，三副走出二氧化碳间，向在甲板上工作的船员连续数次寻求帮助，让其寻找船长，但无人去找船长。

14 时 43 分至 15 时 6 分，三副两次与二氧化碳钢瓶检修企业工作人员微信通话联系，咨询处置措施。该工作人员告诉三副，要用扳手将增压阀上两个驱动管（与集流管相通）拆掉，将进入集流管的二氧化碳排出。三副在操作过程中，因慌乱误抓了增压阀上的压柄，意外将增压阀（见图 3、图 4）打开，导致集流管内的二氧化碳进入驱动管路，瞬间将 84 个二氧化碳钢瓶的瓶头阀及通往机舱的总阀开启（另外 16 个二氧化碳钢瓶没有打开），大量二氧化碳气体排放至机舱内。

由于非正常启动二氧化碳灭火系统，没有事先预警和人员疏散时间（正常启动二氧化碳灭火系统有 30 秒声光报警），导致机舱内人员瞬间中毒窒息。因机舱内的甲板梯狭窄（60 厘米），现场没有人员进行统一指挥和协调，造成抢救现场混乱，甲板梯多次发生堵塞，延长了机舱维修人员和施救人员在机舱内的时间，多数救援人员未佩戴有效防护装备进入机舱，扩大了中毒窒息死亡和受伤人员数量。

事故发生时，机舱中共有作业人员 38 人，其中 8 人当场死亡，2 人经医院抢救无效死亡，19 人受伤（其中 6 人是进入机舱施救人员）。

事故原因

直接原因

三副在攀附二氧化碳钢瓶查看相关参数时，意外碰触打开钢瓶瓶头阀，导致钢瓶内二氧化碳气体进入管道系统。为防止管道内二氧化碳气体进入机舱，三副在不熟悉意外释放应急处置措施情况下，按照二氧化碳钢瓶检修企业工作人员的电话指导，试图将二氧化碳气体泄放掉。三副拆卸过程中，因慌乱误抓打开了增压阀，由于二氧化碳钢瓶检修企业工作人员在船用二氧化碳灭火系统维修过程未结束的情况下，将二氧化碳气瓶接入到机舱总管路，致使 84 个钢瓶二氧化碳气体释放入机舱，造成人员中毒窒息。

间接原因

1、船舶及船公落实安全生产主体责任不到位。一是该轮安全生产规章制度不落实，安全生产教育培训不到位，船舶灭火设备违规操作，风险意识淡薄，违反修船安全协议，应急救援能力不足；二是该公司安全教育培训缺位，安全质量管理体系落实不到位，应急管理不到位，风险分级管控和隐患排查治理机制不健全。

2、二氧化碳钢瓶检修企业落实安全生产主体责任不到位。安全管理和检查不到位，安全教育培训不到位，未按规定派遣检测人员，现场作业管理不规范，应急处置不当。

3、修造船企业落实安全生产主体责任不到位。应急处置能力不足，现场安全管理不规范，安全教育培训不到位，外协队伍管理不到位。

提示：

以上案例均引用自事故调查机关依法公开的调查内容，所有引述内容最终以事故调查机关的《调查报告》为准。

预防措施建议

船上的密闭空间主要指干隔舱、液货舱、压载舱、淡水舱、燃油舱、滑油舱、污水舱、箱型龙骨、电缆管、主机扫气箱、锅炉内部等密闭的空间。此类空间长期与外界隔绝，空气流通不畅，容易产生有毒、有害、易燃、易爆气体，作业风险较高。

船舶在船开展密闭空间作业时，应着重注意以下几点：

（1）作业前应进行严格的风险评估，识别风险，制定应急预案，并对参与人员进行培训。

（2）严格执行作业审批制度，通常由部门长负责拟定作业计划，报船长批准后方可实施。未经批准严禁进入密闭空间。

（3）指定专人担任现场指挥，负责作业现场组织、指挥和协调，对作业全过程进行监督防控，同时应指定救援人员。

（4）进入前应进行彻底的、不间断地通风换气，由主管人员对封闭处所内空气进行检测，封闭舱室内各处的氧气含量应不低于19.5%，二氧化碳含量不高于2%，有毒有害气体的含量应为0。

（5）对密闭舱室内外人员之间的通讯设备进行测试，通讯设备应为防爆型；进入密闭舱室前应约定简洁的紧急联络或撤离信号，以便在通讯故障或中断的情况下采取必要的安全措施；准备好隔绝式呼吸器、安全带、救生索，规定好内外联络信号，救生索外端必须生根，出口处有专人守护，并经常与舱内人员保持联系；准备好医疗救护设施。

（6）进入人员应穿紧身工作服、工作鞋、戴安全帽和手套，携带必要的照明工具。进入有易燃、易爆气体的封闭处所时，穿戴和随身携带的工具必须要防火、防爆。

（7）在密闭处所口设置临时围栏，放置“未经许可，禁止进入”警示标志，安排专人值守；通知有关部门封妥有关设备和控制阀，并贴上“禁止启动”或“禁止打开”的安全标志牌。

（8）作业过程中，保持对作业场所的连续通风和检测，作业中断时间超过半小时的，进入前必须重新检测。

（9）在应急情况下，必须佩戴隔绝式呼吸器方可进入缺氧作业场所，如果作业环境发生恶化，应立即提示舱室内人员中断作业并立即撤离。

（10）一旦发生窒息、中毒事故，必须对现场风险进行评估，确定可以安全进入舱室实施救援之前，任何人员不得进入舱室施救；进入作业现场参与救援人员，必须佩戴隔绝式呼吸器，并有专人配合，防止发生二次事故。

工作职责

航运公司岸基管理人员、船长等高级船员、普通船员、外来人员等相关部门和个人需共同努力做好船员工伤事故预防工作，通过完善安全管理制度、配备使用防护装备、提高人员安全意识和技能等方面降低风险、消除隐患，从而达到预防船员工伤事故的目的。根据中华人民共和国海事局发布的《航运公司预防船员工伤事故工作指南》，建议航运公司及相关人员工作职责包括但不限于以下内容。

一、航运公司职责

（1）依据本指南，将预防船员工伤事故制度纳入安全管理体系文件或制度中，建立健全预防船员工伤事故的安全管理制度。

（2）建立船舶预防船员工伤事故管理计划，指定船长作为船舶预防船员工伤事故的第一责任人，指导船舶成立预防船员工伤事故工作组，由船长担任组长、船上部门负责人担任组员，完善各项预防船员工伤事故工作制度，监督船上所有人员落实各项预防措施。

（3）充分评估船员在正常操作或执行任务过程时出现的安全风险，对评估的安全风险提供安全指引，建立制定有关程序、方案或须知包括必要的检查清单，说明如何进行评估及控制风险。评估的范围应延伸到在船工作的引航员、码头装卸工人、船舶维修人员等其他人员。

（4）确保在船上工作的任何人员，不论是否直接受雇于航运公司，均须知悉航运公司的风险评估结果，以及为保护他们而采取的措施。

（5）当有理由相信安全风险评估已不适用，应重新开展评估，并做出任何必须的修改。有关重新评估的任何结果、所采取的措施以及修订均须告知在船人员。

（6）衡量不可避免的风险，并采取行动以降低风险，尽量确保船员和其他人员的安全。

（7）建立并完善船员培训制度，以确保指派任职的船员熟悉船舶布置、装置、设备、工作程序、特性、局限性以及安全风险和预防措施等相关情况，加强船员工伤事故警示教育，提高船员安全意识和防范技能。

（8）根据船舶类型、航区及船员工作特点为船舶提供必需、足量且质量可靠的安全防护装备和急救药品。

（9）指导船长定期组织船员做好工伤事故应急演练，包括与公司岸基的联系、骨折固定、伤口包扎、心肺复苏等。

（10）在船舶发生工伤事故时应为船舶提供足够的资源和岸基支持，指导船舶开展自救，减轻事故后果。

（11）对船员工伤事故案例进行充分统计、分析，制定实施纠正措施的程序，避免工伤事故重复发生。

二、指定人员职责

（1）负责宣传、贯彻和实施航运公司关于预防船员工伤事故相关工作制度，监控航运公司和船舶在预防船员工伤安全制度上的执行情况。

（2）对不符合规定情况、工伤事故和险情的报告、分析、纠正等过程进行监控，根据需要随时向航运公司总经理汇报。

（3）在船舶发生工伤事故时，应为船舶调动足够的资源和岸基支持，参与应急救援和处置。

三、海务和机务人员职责

（1）执行航运公司预防工伤事故安全管理制度，确保相关制度在船有效运行。

（2）布置和落实船员工伤事故预防工作，收集相关工伤事故案例并通报公司所属船舶，提高船员安全意识。

（3）审查考核船员特别是高级船员对船舶安全管理制度、操作规程、安全风险熟悉程度。

（4）跟踪掌握船舶动态和相关海区的气象、海况和台风情况，及时提醒船舶防范恶劣天气和停止相关作业以防止船员工伤事故发生。

（5）对船员在船期间的作业进行风险辨识评估，调查、分析不符合规定的情况，制定风险防范和纠正措施并跟踪检查执行落实情况。

（6）标明、实施预防船员工伤事故的安全培训，重点在安全作业规范、安全作业流程、个人防护装备使用等，提高船员安全意识和操作技能。

（7）监督检查船舶安全防护装备的使用和维护，及时更新，确保船员有足量且适用的防护装备。

（8）负责船员工伤事故调查、统计分析和处理，制定针对性预防措施，必要时修订相关工作程序和操作须知。

（9）船员工伤事故发生后向相关方提供船舶航次、所在海区等有关情况，接受船员工伤事故处理技术咨询。

四、船长和高级船员职责

（1）船长是船舶预防工伤事故第一责任人，落实航运公司预防工伤事故安全管理要求，领导建立船舶预防工伤事故工作小组，组织开展日常船舶预防工伤工作，监督检查全船各项预防工伤措施落实情况。

其他高级船员负责职责范围内相关操作的安全风险评估，在具体操作中执行安全工作规章制度，督促指导船员落实安全措施防范工伤事故。

（2）督促全体船员、督促本部门船员严格执行岗位职责和安全工作规章制度，提高船员工作责任心。

（3）制定船舶劳动安全教育培训和应急演练计划并组织实施，其他高级船员应按照计划对本部门船员开展劳动安全教育培训和应急演练，提高船员劳动保护意识和技能。

（4）对船舶预防工伤事故工作开展复查和评估，发现新增风险和不足，应及时向岸基管理部门报告并采取措施降低风险。

（5）与航运公司保持畅通、有效的联络，发生工伤事故或风险时请求航运公司相关人员提供必要的医疗指导和岸基支持。

（6）对本船和本部门安全防护装备加强管理，督促船员正确使用个人防护装备。

（7）船员生命安全受到严重威胁或无法保证时，应立即如实报告船长，船长有权为保障人命安全和海上环境保护背离有关规定和停止相关操作，相关情况要立即向主管机关和公司报告。

（8）负责指挥船员工伤事故应急处置，组织制定救治方案，保证伤员得到及时有效治疗。

（9）负责船舶工伤事故报告、统计。

（10）指导船舶预防工伤事故工作小组对本船发生的工伤事故进行调查，并组织实施纠正措施，防范类似工伤事故再次发生。

五、普通船员职责

（1）认真履行各自的安全职责，按要求佩戴个人防护装备，做好自我保护，自觉遵守安全生产规章制度和操作规程，避免“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”等不安全行为的发生。

（2）积极参加安全教育培训和应急演练，熟知日常作业中的安全风险和预防措施，不断提高安全意识和技能。

（3）在作业过程中发现安全风险应及时上报，安全风险严重影响人身安全时应停止作业，待采取安全措施降低或消除风险后才可继续作业。

（4）作业过程中要注意观察周围情况，发现其他船员有违章作业、违反劳动纪律等不安全行为应及时制止并上报。

（5）发生工伤事故后要立即上报，按应急处置程序开展救助，禁止盲目施救。

（6）梯口值班船员要对外来人员做好登记，检查外来人员是否携带违禁品、是否佩戴安全帽等安全装备，提醒外来人员在船期间安全注意事项。

六、临时登轮人员职责

（1）穿戴安全帽、手套、救生衣等个人防护装备，遵守船上安全规章制度，掌握必要的安全知识和技能，禁止携带违禁品登轮。

（2）在船期间操作设备、进入密闭舱室等作业之前应询问船员安全注意事项，必要时请船员协助，禁止盲目操作或未经许可进入密闭舱室。

（3）下软梯、舷梯时必须严格遵守登乘规范，握紧抓牢，禁止手拎物品登轮。

（4）登轮后应沿标识的安全通道行走，禁止在船上跑跳或随意跨越缆绳、管道等。

（5）登轮后应在指定区域活动，进入驾驶台、机舱、货舱甲板、首尾甲板等限制区域需有船员陪同。

END

供稿：麻海洋、孔维新

编辑：李本霞

制作：威海海事局新媒体工作室

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