近期，英国海上事故调查局(UK MAIB)在其发布的2022年《安全摘要》中分享了一起“好心办坏事”的案例：某小型干散货船上的船员在清理压载水系统过滤器时操作不当，导致机舱进水，船舶不得不进入干船坞进行维修。

✍事件经过

一艘小型干散货船停靠在港口期间，船上的轮机人员正在调查为什么压载作业花的时间比正常情况长了一些。他们的计划是先清理压载水系统的海水过滤器，然后检查压载泵的状况。

为了把过滤器隔离，大管轮(2/E)前往压载控制面板并关闭了船体入口和过滤器之间的自动蝶形阀(图1)。压载控制面板上显示该阀门为关闭状态。然后大管轮进入机舱并手动关闭了过滤器和泵之间的隔离阀(图1)。

图1 压载水阀门和过滤器布置示意图   图源/ UK MAIB

Strainer box lid：过滤器箱盖  

Lifting eye: 吊孔  

Strainer box bolts：过滤器箱螺栓 

Test plug：测压塞  

Manual gate valve：手动闸阀  

Automatic butterfly valve：自动蝶形阀

在轮机长也在场的情况下，大管轮松开了过滤器盖上的固定螺栓，并试图用螺丝刀撬开过滤器盖，但是盖子没有松动。然后，轮机员们在过滤器盖上安装了一个倒链(chain block)，完全拆除了所有螺栓。当倒链受力时，过滤器盖飞了出去，海水开始涌入机舱。轮机员们试图更换盖子但是没有成功，然后他们决定撤离机舱并发出警报。

机舱内的水位一直升到了底板上方，直到海水压力平衡，而且船舶开始下沉，机舱部分被淹(图2)。一名潜水员在船体阀门上安装了一个外部补片后，船舶才不再进水。随后，受污染的水被抽出去处理了，船舶也进入干船坞进行维修。

图2 进水的机舱  图源/ UK MAIB

事故发生后，船上开展了技术调查，发现自动蝶形阀有缺陷，当压载控制面板上显示阀门关闭时，该阀门实际仍然保持着部分打开状态。这项调查还发现过滤器其实是干净的，只不过压载泵有缺陷导致了压载操作缓慢。之后，公司修订了压载水系统过滤器清洁安全作业体系。

✍经验教训

遵守程序：过滤器盖上装有一个测压塞(图1)，其作用是确保在取下盖子之前系统未处于压力之下。然而，涉及此次事故的轮机员们既没有按照批准的程序来清洁过滤器，也没有打开测试塞，因此他们没有意识到阀门有故障而且这意味着系统仍然在承受着海水压力。此外，当他们试图用螺丝刀卸下盖子时，没有出现任何泄漏，这让他们更加确信了“已将系统隔离”的判断。

仔细检查：鉴于压载控制面板上显示阀门为关闭状态，轮机员们有理由认为情况确实如此。但是，如果有疑问，或者系统与海水只有一个阀门之隔时，最好目视检查阀门的机械位置指示器并检查其远程指示情况。进一步的预防措施是松开螺母，然后用楔子将盖子打开；如果有水溢出来，可以重新拧紧固定螺母来保持过滤器盖密封。

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