近日，海上事故保密报告机构CHIRP maritime发布了最新版海事反馈，其中提到一起集装箱船舵机故障案例。

事故详情

一艘集装箱船进行出港引航时，驾驶台团队注意到舵机响应出现延迟。同时，有警报显示“EMERGENCY–XX,SERVO LOOP”。舵机处于手动模式，由1号和2号随动系统(FU)控制单元操作。

随后，舵机被切换到FU 2号模式，船长立即启动应急响应程序。船员按照指示在舵机室待命，必要时进行应急操舵。所幸这种必要情况并未出现，船舶完成了出港引航，没有进一步发生事故。

该船继续驶往下一个停靠港。舵机系统在公海以自动模式运行时没有再出现故障，但是船员注意到在手动模式下，依然间歇性地有故障发生，不过每次将系统从FU 1号切换到FU 2号后，故障都会得到解决。

航行途中，系统制造商进行了一些远程故障排除，但没有成功，于是在到达下一个停靠港时技术人员上船找出了故障原因并予以修正。

与此同时，船上开展了风险评估，确定并实施了必要的风险控制措施，旨在始终确保安全航行。

调查结果

调查结果显示，该事故是由于设备磨损出现缺陷而引起的。船员的初步应对将航行安全的直接风险降至最低，公司技术经理的及时行动也迅速解决了所发现的工程问题。调查也特别指出：

1、舵机系统检查和测试是根据公司的程序和指示进行的。在这些测试中没有发现任何故障。

2、故障由服务工程师负责调查，他确定原因是自动驾驶系统的电位器。然而，港口没有备用电位器可用。

3、制造商的服务工程师对故障做了进一步调查，他们再次确认问题成因是自动驾驶系统控制单元的电位器失灵导致信号丢失和警报。电位器更换后恢复正常操作。

4、制造商的系统手册中没有要求更换发生故障的电位器。在船舶特别检验期间，系统由合格技术人员进行了检查，电位器状况未出现任何问题。然而，在调查过程中发现，制造商在前一年发布了一份技术信函，建议每五年定期更换一次电位器。但是公司从未收到过该技术信函。

5、没有文件显示该船自2007年交付以来曾更换过电位器。

6、该船舵机系统此前从未发生故障，公司船队中其他安装同类系统的船舶也未有过。

CHIRP maritime总结称，船舶在受限制水域航行期间舵机系统发生故障可能引发严重后果。

相关人为因素

CHIRP maritime还指出了下列需要重视的人为因素。

知识：值班船员应积极了解他们所操作的机械和控制系统的运行情况，并充分了解其故障和恢复模式。

态势感知：积极寻求他人意见，了解自己错过了什么信息。

自满情绪：永远不要假设一切都好。要时刻保持警惕。如果有可能出错，大概某个时刻就会发生。

编译自CHIRP maritime

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